Charles Marie Gros, ritenuto fondatore della senologia, avrebbe gradito che sulla statua della natura si svela dinanzi alla scienza (scolpita da Louis-Ernest Barrias) fosse inciso: “poiché il seno rappresenta l’immagine e la proiezione della donna nella sua totalità, poiché la cancerologia mammaria è la nutrice di ogni cancerologia in generale, poiché il seno è un testimone e forse una vittima di questa società, la senologia deve essere considerata la più umana delle discipline.”
La senologia è materia complessa che si è sviluppata particolarmente negli ultimi decenni diventando oggetto di studio di molte branche specialistiche: endocrinologia, radiologia, oncologia, chirurgia, anatomia patologica, laddove prima era di pertinenza quasi esclusivamente della ginecologia in quanto il seno considerato organo tipicamente femminile.
In realtà la mammella è presente anche nel maschio, sia pure in forma rudimentale ed è soggetta anche nel maschio a varie malattie anche gravi. Questa particolare attenzione rivolta alla mammella da tanti specialisti è dovuta al fatto che essa è particolarmente colpita dal cancro prima causa di morte per tumore maligno nella popolazione femminile. Le attuali conoscenze in campo oncologico e le esperienze maturate in tanti anni hanno dimostrato che questa malattia così complessa necessita di un approccio multidisciplinare sia nel momento della diagnosi (ecografista e radiologo) che in quello della stadiazione (anatomo patologo) fino alla scelta terapeutica (chirurgo, radioterapista, oncologo, endocrinologo) così da coinvolgere più professionalità.
La senologia quindi ha assunto dignità di disciplina “specifica” tanto che nel 1995 il prof. Umberto Veronesi, (Direttore Generale dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano e successivamente Ministro della Sanità e Senatore della Repubblica), coaudiuvato dal dott. Claudio Andreoli, allora collaboratore (Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori e Istituto Europeo di Oncologia di Milano) e il prof. Alberto Costa, (Direttore di European School of Oncology, la Scuola Italiana di Senologia), hanno dato luogo alla creazione di molti gruppi di studio, quali la Scuola Italiana di Senologia, di alcune Associazioni come la Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario (FONCAM), la Rivista Attualità in Senologia. Nacque poi la Società Italiana di Senologia.
Tutto ciò nell’intento di combattere una malattia che minaccia drammaticamente la vita delle donne.
Donne che si potrebbero salvare solo che il cancro venisse diagnosticato per tempo.
Una diagnosi precoce meglio ancora se in fase preclinica non solo salverebbe la loro vita ma ne risparmierebbe anche la mammella da interventi mutilanti.
Aspetto quest’ultimo di grande significato considerato il ruolo che riveste il seno nella vita di una donna.

Chirurgia oncologica

La chirurgia oncologica rappresenta uno dei pilastri della terapia del cancro mammario.
La storia degli interventi sulla mammella, conosciuti fin dall’antichità, è stata contrassegnata da varie tappe coincidenti con la evoluzione delle conoscenze mediche e con alcune importanti scoperte in questo campo.
Ciò ha consentito, dopo millenni, di giungere nel corso dell’ultimo secolo ad una tipologia di interventi che nel massimo rispetto della integrità fisica offrano alla donna una concreta possibilità di guarigione.
Dal punto di vista oncologico riveste particolare importanza la struttura linfatica della mammella, che segue un percorso analogo a quello del sistema venoso, in quanto è noto che la diffusione metastatica del cancro segue principalmente questa via.e.

Storia naturale della malattia

Ancora ai principi del ‘900 si riteneva che il cancro della mammella fosse una malattia a carattere prevalentemente distrettuale che solo nelle fasi avanzate della malattia diventava generale per diffusione periferica delle metastasi.
A questo periodo risalgono i lavori di William Stewart Halsted (1852-1922) che nel 1894 pubblicò i risultati ottenuti con un intervento di mastectomia radicale consistente nella asportazione in blocco della mammella, dei muscoli grande e piccolo pettorale sui quali poggia e dei linfonodi presenti nel cavo ascellare omolaterale.
Questa tecnica pur molto demolitiva, in un’epoca in cui la malattia veniva svelata solo a seguito dell’esplodere della evidenza clinica, appariva razionale, e opportuna a garantire l’asportazione completa del tumore e delle sue vie di diffusione prima che avesse il tempo di estendersi a tutto l’organismo.
Negli ultimi decenni invece, di pari passo con i grandi progressi che sono stati fatti nel campo della diagnostica strumentale, si è andata sempre più affermando la ipotesi che il cancro è una malattia generale fin dal suo esordio in quanto precocemente capace di produrre micro metastasi.
Di conseguenza, in presenza di una malattia già estesa, non ha più senso un intervento solo distrettuale peraltro gravemente mutilante mentre appare giustificata una operazione di bonifica che si limiti ad asportare il tumore localmente ma che venga associata ed integrata con adeguate terapie adiuvanti (chemioterapia, ormonoterapia, immunoterapia, radioterapia, ecc.) capaci di combattere le metastasi sistemiche.
Rafforza inoltre il concetto che la precocità della diagnosi è essenziale perché permette di asportare tumori piccoli e quindi capaci di produrre metastasi in numero più limitato rispetto alla potenzialità delle neoplasie più voluminose.

Diagnosi e stadiazione

In chirurgia oncologica e soprattutto in quella mammaria la scelta dell’intervento è subordinata allo stadio in cui la malattia viene diagnosticata.
Fino a qualche tempo fa la diagnostica era quasi esclusivamente clinica ossia basata su alcuni sintomi e soprattutto segni chiaramente riscontrabili alla ispezione ed alla palpazione della mammella.
Questi segni, puntualmente elencati nei trattati di senologia sono: tumefazione mammaria, cute a buccia d’arancia o infossata o ulcerata, deviazione o retrazione del capezzolo, emorragia dai dotti galattofori, ecc. e rappresentano la manifestazione evidente con la quale la malattia, proprio in quanto in fase avanzata, dà segno di sé.
Sono le situazioni, fortunatamente sempre più rare, in cui rimane l’indicazione chirurgica ad una terapia molto aggressiva che, pur associata a terapie mediche, spesso non riesce a modificare una prognosi comunque severa.
Oggi invece si è affermato il concetto di diagnosi pre-clinica intesa come capacità di svelare il tumore prima che si renda evidente con manifestazioni visibili.
In questi casi non solo è possibile una chirurgia poco o affatto demolitiva, ma aumentano in modo significativo le percentuali di sopravvivenza e di guarigione.
A ciò si è giunti per vari motivi.

Campagne di informazione e screening

Campagne di informazione mirate hanno contribuito ad estendere in modo capillare la partecipazione delle donne agli screening del cancro della mammella.
Importanti gruppi di studio finalizzato alla lotta contro i tumori, come nel caso specifico della FONCAM (Forza Operativa Nazionale contro il Cancro Mammario), hanno predisposto adeguati protocolli che, individuando le ‘popolazioni bersaglio’ (donne di età > di 40 anni o situazioni a rischio quali la nulliparità, la obesità, il menarca precoce, ecc.) prevedono per queste fasce a rischio una serie di indagini che vanno dall’autoesame della mammella alla visita specialistica, a varie indagini strumentali.

Progresso della diagnostica strumentale

L’indagine mammografica è da quella ecografica ( ecografia standard, elastosografia etc) e l’avvento di apparecchiature sempre più sofisticate consente di svelare neoplasie della grandezza di pochi millimetri e quindi in fase veramente iniziale ( mammografia in tomosintesi).

Protocolli diagnostici

Fondamentali nella elaborazione dei vari percorsi anche terapeutici prevedono una serie di passaggi obbligati.
Si inizia con le comuni indagini cliniche e strumentali che nei casi dubbi o positivi vengono seguiti da ulteriori esami: citologici (su cellule prelevate mediante ago-aspirato) o istologici (su frammenti di tessuto prelevato mediante biopsia conosciuta anche come tru-cut).
Questi prelievi effettuati su lesioni a volte di pochi mm. e interni alla ghiandola sono resi possibili perché ‘guidati’ ecograficamente o radiograficamente da sofisticate apparecchiature finalizzate a questo scopo quale, ad esempio, il Mammotome stereotassico o ecoguidato”.

La chirurgia oncoplastica

La chirurgia plastica riparativa fa parte, oggi, integrante del trattamento del cancro della mammella.
La chirurgia oncoplastica, associando un’ampia tumorectomia e il riempimento della perdita di sostanza con diverse tecniche di chirurgia plastica, permette di migliorare i risultati estetici dopo mastectomie parziali e amplia notevolmente le indicazioni del trattamento conservativo.
Queste tecniche sono attualmente ben codificate.
Esse vanno dal semplice rimodellamento a delle tecniche più elaborate di plastica mammaria (PM) e di simmetrizzazione della mammella controlaterale.
Queste scelte chirurgiche devono essere elaborate in maniera accurata e consensuale in funzione della paziente, del tipo tumorale, della localizzazione, del rapporto volume tumorale/volume mammario e della gestione globale da parte dell’equipe multidisciplinare.
Tuttavia, la mastectomia totale resta realizzata in un terzo delle pazienti affette da cancro della mammella.
Una ricostruzione mammaria immediata (RMI) può essere proposta nello stesso tempo operatorio, in quanto il tempo tra chirurgia primaria e ricostruzione, ancora ieri considerato indispensabile, non è più imperativamente necessario al giorno d’oggi.
Queste indicazioni di ricostruzione immediata con o senza conservazione del rivestimento cutaneo sono da discutere in funzione del trattamento iniziale, dei trattamenti associati, dei desideri e della morfologia della paziente e dei suoi precedenti.
Possono essere realizzati tutti i metodi di ricostruzione.
Se è lecito proporre una ricostruzione mammaria alla maggior parte delle pazienti che devono subire una mastectomia in assenza di radioterapia, le ricostruzioni mammarie immediate sono proposte con più riserva nelle pazienti irradiate nel periodo postoperatorio.
Le mastectomie profilattiche per mutazioni genetiche BRCA1, BRCA2 costituiscono un capitolo a pieno titolo, tenuto conto delle loro particolarità e della possibilità di conservare la placca areola-capezzolo.

Attività ospedaliera e ambulatoriale del Dr. Renato Di Marco

• Visita specialistica senologica
• Ecografia mammaria
• Biopsia (TRU-CUT) ecoguida noduli non palpabili
• Chirurgia oncoplastica ricostruttiva della mammella
• Chirurgia plastica di simmetrizzazione e rimodellamento in corso di oncoplastica